经常会有读者朋友留言，说自己对于他汀“完全”不耐受，但是又有血脂高的问题，这种情况应该怎么办呢？

这听起来确实是一个比较大的难题，他汀类药物作为降血脂的基础用药，确实在某些患者身上出现了不可耐受的情况，但大多数情况下，有些朋友通过调整用药方案，一般可以耐受其他类型或更低剂量的他汀治疗，这种情况可以被称作是他汀类药物部分不耐受，而确实也有极少数患者，属于他汀完全不耐受的情况，到底什么情况下才属于他汀完全不耐受，对于这种完全不耐受的情况，又该如何应对呢？今天就来和大家聊一下这方面的话题。

什么情况，才算他汀完全不耐受？

在实际临床上，有很多朋友所谓的不能耐受他汀治疗，服用他汀后出现的不舒服症状等，有时候并不一定是真的是因为用药导致的。例如他汀类药物最常见的肌肉痛问题，有不少患者出现服用他汀出现肌肉痛，肌肉无力的现象，其实是一种心理作用导致的“反安慰剂”效应，一项系统回顾研究综合了5项可量化的他汀类药物肌肉不良反应研究，研究结果显示，他汀治疗者中，有38%到78%的他汀不耐受，可以归因于“反安慰剂/反药物效应”。

当然这种情况也是可以简单识别的，那就是去检查肌酸激酶水平，如果知识出现的肌肉不良反应，但却并没有出现肌酸激酶水平的升高，那这种情况可能就是因为心理作用导致的一种神经心理学反应，如果能够排除这种担忧和心理因素，他汀不耐受的情况也会大大改善。

到底什么情况才是他汀真正的“完全”不耐受呢？国家心血管病专委会心血管代谢医学专业委员会在2024年发布的《他汀不耐受的临床诊断与处理中国专家共识》中，对于他汀完全不耐受给出了全面的定义，只有同时符合以下4个条件，才属于他汀完全不耐受的情况。

首先是存在明确的临床表现以及客观的实验室检查异常。他汀不耐受最常见的2种情况还是转氨酶升高和肌肉痛，如果服用他汀后，转氨酶升高至正常值上限的3倍以上，或者出现肌肉痛，肌酸激酶水平升高至正常值上限的4倍以上，就有可能属于他汀不耐受的情况。

第二个条件是患者不能耐受2种或2种以上的低剂量他汀药物治疗。例如服用10mg的阿托伐他汀不耐受的情况下，换用5mg剂量的瑞舒伐他汀，或1mg剂量的匹伐他汀，5mg剂量的辛伐他汀，10mg剂量的普伐他汀，20mg剂量的氟伐他汀等，均不能耐受。当然并不是要把上述的他汀换个遍，只要用过2种或2种以上，就基本可以确认他汀不耐受的问题了。

第三个特征是存在时间和因果关系。也就是说在开始使用他汀类药物的时候就出现不耐受的不良反应，而停药后可以缓解，但再次用药时不耐受的不良反应还会出现出现。

第四是要在排除其他因素和可能原因的前提下。其他的疾病，药物相互作用，其他药物影响等，都应该一一排查。例如服用他汀期间出现的肌肉痛，但剧烈运动后也可能会出现肌肉的酸痛，这种生活因素以及其他疾病因素的影响，都应该确认相关的可能性低，才能够判断是否真的是他汀不耐受。

如果上述4个条件都符合，而且是在两种或两种以上的临床常规最低剂量他汀更换后，仍然不能耐受的患者，则属于“完全”他汀不耐受的情况。

他汀完全不耐受怎么办？还需要用药降血脂吗？

如果您真的是确实需要服用他汀控制心血管疾病风险的情况，而同时又是极少数他汀“完全”不耐受的人之一，那也不必过分担心。首先还是要评估您的心血管风险分级以及血脂情况，判断是否可以通过生活调理干预的方式将血脂控制到健康安全的范围内，如果本身心血管风险就不是高危风险，而血脂又可以通过健康饮食，加强运动等方式调理好，那也是完全可以不用药的。

如果他汀完全不耐受，但又确需用药的情况，我们也有其他的药物替代方案来使用。以下药物都是可以替代他汀来进行降血脂药物治疗的。

胆固醇吸收抑制剂类：这类药物通过抑制小肠对于胆固醇的重吸收达到降低血脂的作用，其对于转氨酶和肌酸激酶的影响相较他汀要更小，降脂强度方面，能够使血脂的低密度脂蛋白胆固醇下降15%到22%，弱于他汀。依折麦布，海博麦布都属于此类。

胆汁酸螯合剂：此类药物是老牌的降脂药，通过阻滞胆汁酸的重吸收，促进胆汁酸的排泄达到降低血脂的作用，其低密度脂蛋白胆固醇的降低率在18%~25%，适用于甘油三酯正常，但总胆固醇偏高，低密度脂蛋白胆固醇偏高的患者。考来烯胺，考来替泊，考来维仑都属于此类药物。服用此类药物要注意可能存在的便秘，腹泻等消化道不良反应。

PCSK9抑制剂：如果上述药物的降脂强度不能是您的血脂达标，那么PCSK9抑制剂则是一种可以考虑的选择，该类药物目前已经在国内有多款产品上市，通过每2到4周，甚至是半年给药一次的给药方式，可以使血脂下降60%以上，同样也是有明确的降血脂，降低心血管风险作用的新型药物。对于他汀完全不耐受，有需要高强度降脂的高脂血症患者，PCSK9单独使用或联合胆固醇吸收抑制剂使用，都是能够加强血脂达标，保护心血管的好用药方案。依洛尤单抗，阿利西尤单抗，托莱西单抗，英克司兰都属于此类药物。

贝派地酸：贝派地酸的作用机理与他汀类似，也是通过抑制肝脏的胆固醇合成起效，能够使总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇下降20%左右，在用药安全性方面，贝派地酸导致肌肉痛的不良反应风险比他汀更低。但目前还没有在国内获批上市。

对于他汀类药物完全不耐受的朋友，上述的降脂药为加强血脂控制也提供了更多的用药选择，可以结合实际情况合理选择使用，严格控制血脂，加强血脂达标率。